Сочетание качественных материалов и тщательно продуманной технологии заметно расширяет границы возможного при изготовлении прямых реставраций. Благодаря современным качественным композитным материалам и стандартизированной технологии стоматологи все чаще решаются на изготовление прямых композитных реставраций в области передних зубов. Этот вариант можно успешно использовать даже в сложных случаях. Результат лечения вполне предсказуем, а степень препарирования твердых тканей минимальна.
Исходная ситуация
24-летняя пациентка обратилась в нашу клинику с эстетической проблемой. После травмы и эндодонтического лечения цвет зуба 11 сильно изменился. В процессе клинико-рентгенологического обследования установлено: зуб восстановлен композитным материалом, эндодонтическое лечение проведено с высоким качеством без установки корневого штифта (рис. 1, 2).
Рис. 1. Сильно окрашенный зуб 11.
Рис. 2. Форма зуба 11 соответствует форме зуба 12. Степень утраты твердых тканей зуба составляет чуть меньше половины.
У пациентки утрачена примерно половина твердых тканей зуба. Отбеливание зуба вполне возможно, и в данном случае мы можем изготовить прямую композитную реставрацию. Эта клиническая ситуация находится на границе областей применения «классических» прямых композитных реставраций и керамических виниров.
В ходе консультации пациентке, основным пожеланием которой является восстановление естественного цвета зуба при минимальном препарировании твердых тканей, были подробно разъяснены достоинства и недостатки обоих вариантов лечения. Она сделала выбор в пользу композитной реставрации, для изготовления которой мы обычно используем систему IPS EmpressDirect, в состав которой, помимо дентиновых и эмалевых масс, входят дополнительные опалесцирующие массы.
Подготовительные мероприятия
Сначала проводится внутреннее отбеливание зуба. От результатов этого этапа зависит все последующее лечение. Сквозь имеющуюся реставрацию препарируется входной канал в полость зуба и удаляется слой гуттаперчи на глубину примерно 3 мм ниже границы цемент/дентин.
На дне полости формируется прокладка из стеклоиономерного цемента толщиной 2 мм, которая должна предотвратить проникновение отбеливающего средства по каналу в апикальном направлении.
Для отбеливания используется смесь пербората натрия с дистиллированной водой. Входное отверстие полости закрывается временным материалом. Через неделю процедура повторяется, поскольку запланированный результат еще не был достигнут. Еще через неделю твердые ткани зуба 11 приобретают оптимальный цвет (рис. 3).
Рис. 3. После отбеливания твердые ткани зуба 11 приобретают оптимальный оттенок.
Для полной нейтрализации всех остатков отбеливающего средства полость еще на неделю заполняется гидроксидом кальция. Не ранее чем через 15 дней после завершения отбеливания поверхность полости покрывается адгезивом, который должен обеспечить стабилизацию цвета твердых тканей и повысить прочность их соединения с композитным материалом.
Эстетический диагноз и определение цвета
Анализ формы зуба показывает, что его размеры гармонично сочетаются с размерами зуба 21. Определение цвета осуществляется при естественном освещении и до начала лечения, чтобы исключить искажение цвета соседних зубов вследствие осушки.
Для выбора оптимальных дентиновых и эмалевых масс используются стандартные образцы, изготовленные из материалов системы IPS EmpressDirect. Цвет дентиновой массы определяется по цвету пришеечной трети зуба, а цвет эмалевой массы - по цвету верхней трети соседнего зуба.
Особое внимание уделяется анализу анатомической структуры соседнего зуба и различным опалесцирующим отражающим фасеткам, которые видны на кромке его режущего края. Их обязательно нужно воспроизвести. На основе анализа разрабатывается схема послойного нанесения композитных материалов. В этом случае планируется использовать только 4 массы: дентин A3/A2, эмаль A2 и TransOpal.
Для зуба 11 изготавливается нёбный силиконовый шаблон, который фиксирует оптимальную форму зуба и параметры окклюзии. Он используется на одном из последующих рабочих этапов для формирования нёбной стенки реставрации. Силиконовый шаблон охватывает реставрируемый и соседние зубы и выходит за кромки режущего края.
Подготовка и нанесение адгезива
Старая реставрация осторожно удаляется с использованием вращающихся инструментов и ультразвукового оборудования. Операция проводится таким образом, чтобы исключить опасность случайного повреждения соседних зубов.
При выборе техники препарирования необходимо учитывать механические свойства выбранных материалов и требования к эстетической интеграции реставрации. Для реставраций из наногибридного композита IPS EmpressDirect идеальным вариантом является препарирование желобообразного уступа на вестибулярной поверхности и прямой перпендикулярной кромки на проксимальных и нёбной поверхностях (рис. 4).
Рис. 4. Препарированный зуб 11 с желобообразным уступом на вестибулярной поверхности и прямой перпендикулярной кромкой на нёбной поверхности.
Перед нанесением адгезива операционную область необходимо изолировать. Коффердам устанавливается в области резцов и клыков, что позволяет полностью исключить попадание слюны и крови на поверхность реставрируемого зуба. Кроме того, это расширяет операционную область и позволяет контролировать форму линии режущего края и соответствие формы и размеров реставрации и соседних зубов.
Затем в полости рта устанавливается силиконовой шаблон. При необходимости те участки, которые мешают зафиксировать шаблон в заданной позиции, осторожно удаляются скальпелем. Эмаль протравливается кислотой в течение 30 секунд, а дентин - в течение 15 секунд, после чего операционная область тщательно промывается и сушится.
Непосредственно перед нанесением адгезива соседние зубы защищаются металлической матрицей. В данном случае мы решили использовать Total-Etch-адгезивExciTE F. Поскольку область препарирования не имеет выраженной ретенционной структуры и располагается преимущественно в слое эмали, адгезив этого типа обеспечивает достижение более надежного соединения, чем самопротравливающие системы. Адгезив осторожно втирается в стенки полости, что способствует его проникновению в дентинные канальцы.
После сушки слоя адгезива поверхность области препарирования должна стать «блестящей», в противном случае процедуру нужно повторить. Затем адгезив полимеризуется лампой bluephase style в течение 10 секунд.
Формирование небной и проксимальных стенок
На первом этапе формируется нёбная стенка эмали. Тонкий слой эмалевой массы (цвета А2) наносится на поверхность шаблона и разглаживается кисточкой. Толщина слоя должна составлять не более 0,5 мм. Шаблон с композитом устанавливается в полости рта, и после контроля точности его фиксации в течение 10 секунд проводится световая полимеризация эмалевого слоя. После полимеризация нёбная стенка имеет оптимальный размер и не соприкасается с соседними зубами (рис. 5).
Рис. 5. Формирование нёбной стенки из эмалевой массы (A2 Enamel).
После нанесения тонкого слоя эмалевой массы (А2) на проксимальные стенки сложная полость превращается в простую. Перед нанесением эмали в межзубном пространстве с помощью деревянного клина фиксируется прозрачная матрица, что значительно облегчает моделирование переходной области (выпуклой поверхности, которая разделяет вестибулярную и проксимальные поверхности). Успешное моделирование этой переходной области в значительной мере определяет результат лечения, поскольку ее нельзя сформировать вращающимися инструментами. Сначала композит наносится на дистальный участок зуба 11, матрица загибается в противоположную сторону и удерживается в этой позиции во время световой полимеризации материала (рис. 6).
Рис. 6. Формирование проксимальной стенки и переходной области.
Таким образом, мы можем нанести столько композита, сколько необходимо для формирования оптимальной переходной области. Затем эта процедура повторяется на мезиальном участке зуба (рис. 7).
Рис. 7. Готовые нёбная и проксимальные стенки: полость со сложной областью препарирования превратилась в простую.
Формирование дентинового основания
Дентиновые массы следует наносить таким образом, чтобы насыщенность цвета реставрации понижалась в направлении от пришеечной области к кромке режущего края и в направлении от нёбной к вестибулярной поверхности. Для решения этой задачи необходимо использовать трехмерную технику послойного восстановления анатомической формы зуба, которая предусматривает применение материалов различной цветовой насыщенности. Сначала в пришеечной области используется материал более насыщенного цвета, чем базовый цвет зуба. В данном случае это дентиновая масса цвета А3, которая с помощью плоского шпателя для композитов наносится на нёбную стенку реставрации (рис. 8).
Рис. 8. Нанесение дентиновой массы А3.
Поверх нее наносится слой дентиновой массы менее насыщенного цвета (А2), который моделируется остроконечным силиконовым инструментом таким образом, чтобы верхняя граница слоя имела волнообразную форму и располагалась примерно на 1 мм ниже кромки режущего края, а нижняя граница закрывала половину желобообразного уступа (рис. 9).
Рис. 9. Слой дентиновой массы цвета А2 должен полностью закрывать предыдущий слой.
Эта техника позволяет в полной мере использовать прозрачность эмалевой массы в области режущего края и сформировать гармоничный переход между композитом и естественными твердыми тканями зуба. Каждый отдельный слой композита полимеризуется лампой bluephasestyle в течение 10 секунд.
Моделирование слоя эмали
Нанесение тонкого слоя опалесцирующей массы TransOpal в области кромки режущего края позволяет усилить эффект опалесценции. Для достижения естественного результата нужно использовать очень небольшое количество материала. Верхний слой эмали (цвета А2) на вестибулярной поверхности наносится в несколько этапов, моделируется кисточкой и полимеризуется в течение 10 секунд. Этот слой должен покрывать всю поверхность реставрации (рис. 10).
Рис. 10. Нанесение сплошного слоя эмалевой массы цвета А2.
Финишная обработка и полирование
Естественные зубы пациентки имеют выраженную макро- (вертикальные волны) и микротекстуру (горизонтальные полосы). Воспроизведение аналогичной структуры, которая должна обеспечить формирование естественной картины отражения света от поверхности реставрации, является достаточно сложной задачей. Человеческий глаз гораздо лучше различает несоответствие формы, чем небольшое отклонение цвета. Для формирования индивидуальной текстуры поверхности реставрации используются специальные инструменты пламевидной или овальной формы с тонким алмазным абразивом (сначала с красным, а затем с желтым кольцом). Инструменты фиксируются в наконечнике без водяного охлаждения.
Еще одним важным этапом является коррекция формы переходных областей и проксимальных поверхностей. Для этого лучше всего использовать металлические или бумажные абразивные ленты, поскольку после обработки вращающимися инструментами эти изогнутые поверхности могут стать слишком плоскими.
Появление плоских отражающих фасеток на этих поверхностях может исказить внешний вид реставрации. Полирование реставрации осуществляется с помощью специального инструмента OptraPol последнего поколения и без водяного охлаждения. Это позволяет обеспечить высокое качество полирования без разрушения текстуры поверхности. Хорошая полируемость композитного материала значительно облегчает эту процедуру (рис. 11, 12).
Резюме
Применение новых материалов с улучшенными характеристиками, например IPS EmpressDirect, в сочетании с продуманной техникой послойного восстановления позволяет расширить спектр показаний к применению прямых композитных реставраций. Границы возможного заметно расширяются. Главное достоинство изготовления прямых реставраций заключается в том, что эта процедура минимально инвазивна и не требует много времени. Это особенно важно в таких сложных случаях, когда нельзя исключить вероятность повторного изменения цвета зуба, что неизбежно потребует проведения нового лечения.
