Инновационная система Thermafil для эффективного эндодонтического лечения

Система Thermafil - инновационная методика для пломбирования каналов.

Опыт применения эндодонтической системы сводится к лечению осложнённых форм кариеса. Система отлично зарекомендовала себя как высокоэффективная и скоростная методика.
В настоящее время многими стоматологами применяются такие методы пломбирования канала, как техника с использованием твердеющих паст на основе эвгенола, методика латеральной и вертикальной конденсации, и, наконец, инъекционная техника пломбирования термопластической массой. Все они имеют очевидные недостатки. Твердеющие пасты подвергаются рассасыванию, не обтурируют дополнительные (латеральные) каналы, ограничено их использование для узких и искривленных каналов, а содержащиеся в пастах антибиотики могут провоцировать сенсибилизацию организма. Инъекционная техника достаточно трудоемкая и отнимает много времени, велика вероятность перепломбировки канала.
Применение техники латеральной и вертикальной конденсации также не дает возможности применения в узких каналах, отнимает много времени и сил, вызывает перенапряжение твердых тканей корня, что может привести к его вертикальному перелому. Поэтому появление на рынке обтурационной системы сразу привлекло всеобщее внимание.
Впервые эта методика была описана доктором Бейли в 1978 году в американском эндодонтическом журнале.

Оснащение

1. Печь для перевода гуттаперчи a-фазы в пластическое состояние равномерно по всей длине при заданной температуре. Позволяет программировать время нагрева и привести в рабочее состояние одновременно до шести обтураторов.

2. Эндодонтические обтураторы представлены двумя типами: пластиковый носитель a-гуттаперчи и никель-титановый носитель a-гуттаперчи, которая, в отличие от гуттаперчи b-фазы, при нагревании легко переходит в пластическое состояние и удерживает его в течение 10 - 15 секунд. Этого времени достаточно, чтобы произвести качественную герметизацию канала. Носители гуттаперчи гибки и легко проникают даже в корневые каналы с искривлением 90 градусов, если, конечно, вам удалось качественно подготовить такой канал к герметизации. Стандарты обтураторов представлены по системе ISO.

3. Верификаторы - это пластиковые носители без гуттаперчи. Вводятся перед пломбированием для контроля правильности калибровки корневого канала. По размеру верификатора уточняется размер обтуратора (стандарт ISO).

4. Пломбировочный герметик - повышает адгезию гуттаперчи к стенкам корневого канала, отлично проникает в дентинные каналы. Помогает разогретой гуттаперче продвигаться по длине канала, не соскальзывая с носителя. Состав герметика: Bismutum oxydatum 80%, Hexamethylentetraminum 20%; смола: Epoxybisphenolresina 100%. Полное время отвердения в полости зуба 36 - 48 часов.

Принцип метода

В предварительно подготовленный и откалиброванный корневой канал на стерильном файле или бумажным адсорбентом вводится герметик. Достаточно ввести его в устье и среднюю часть канала и обмазать стенки. Не советуют вводить герметик сразу в апикальную треть или на каналонаполнителе. Это приводит к его избыточному скоплению, что провоцирует немедленный выход герметика в периапикальные ткани, следствием чего будут постпломбировочные боли. Избыток герметика сам по себе не раздражает периодонт, но избыточное давление приведет к микрокровоизлияниям, и боли могут быть довольно длительными (до двух недель) и интенсивными.
Продезинфицировав выбранные обтураторы последовательно в гипохлориде натрия и в спирте, устанавливаем их в печь. Количество обтураторов соответствует количеству подготовленных каналов.
Время нагрева - от трех до пятнадцати минут, в зависимости от стандарта ISO. Чем толще обтуратор, тем больше времени необходимо на разогрев. Например, по инструкции, минимальное время нагрева обтуратора N25 стандарта ISO - 3 минуты, максимальное - 7минут. Берём среднее - 5 минут. Но если время нахождения в печи превысит максимальное, гуттаперча начнет стекать с носителя.

Разогретый обтуратор вводится в подготовленный канал на рабочую длину в течение 8 - 10 секунд. Гуттаперча конденсируется в устье ватным шариком со спиртом. Затем алмазным бором на турбинной машине отсекаем ручку обтуратора.
В случае с никель-титановым носителем удобнее заранее надсечь металлический стержень до его установки в печь. После фиксации такого обтуратора в канале достаточно провернуть надсеченную часть на 360 градусов, и она окажется у вас в руках.
Весь процесс пломбировки канала занимает не более одной - двух минут. Основное внимание необходимо обратить на правильную подготовку канала к пломбированию системой.

Подготовка и калибровка корневого канала

Заключается в придании воронкообразной формы в сечении канала, стремящейся от эллипса к кругу. Техника «от коронки вниз». Условно разбиваем канал на три части: коронковая, средняя и верхушечная. Эндодонтическую обработку начинаем с коронковой трети, еще до уточнения рабочей длины канала. Это позволит беспрепятственно исследовать «нежную» верхушечную область. Обработку коронковой и средней третей удобно и эффективно производить борами или типа 04 серии 29 для эндодонтического наконечника с редукцией 6:1 и скоростью вращения приблизительно 300 оборотов в минуту. Когда обработка коронковой и средней третей завершена, приступаем к обработке верхушечной трети корневого канала. Разработку на два - три размера можно считать достаточной. Большая обработка может привести к разрыву апикального сужения и травме периодонта. По размеру мастер - файла выбираем обтуратор корневого канала.Никель-титановый обтуратор удобнее использовать для пломбирования очень узких и изогнутых каналов, там, где разработка средней и верхушечной частей затруднена, и придать каналу форму расширяющейся воронки очень непросто.

Пластиковый обтуратор корневого канала удобен при пломбировании широких каналов и каналов с резорбированной верхушкой корня. Предварительного изгибания перед введением в корневой канал эндодонтические обтураторы не требуют: запас собственной гибкости и эластичности очень велик.

Ошибки

1. Самая распространенная ошибка - в выборе размера обтуратора. Если диаметр в апикальной части 25 по ISO, это еще не значит, что подойдет обтуратор N25. Это происходит, когда нарушается принцип воронкообразного расширения и недостаточно разработана средняя и коронковая части корневого канала. Пластиковый обтуратор только на верхушке имеет соответствие по ISO, далее следует значительное утолщение по сравнению с обычным эндодонтическим инструментом. Чтобы избежать этой ошибки, перед началом пломбирования проверьте калибровку канала при помощи верификатора соответствующего размера и рабочей длины. Если верификатор свободно и без усилий проникает на рабочую длину канала, то во время калибрования у вас не возникнет затруднений.

2. Введение герметика в корневой канал на разогретом в печи обтураторе приводит, во-первых, к смазыванию и деформации гуттаперчевого и пластикового покрытия и, во-вторых, к избыточному проталкиванию канального герметика за апикальное сужение в периодонт.

3. Разогревание обтуратора на открытом пламени приводит к неравномерному прогреванию, а в некоторых случаях к обугливанию гуттаперчи. Если поверхность гуттаперчи уже подвергалась кипению и обугливанию, то такой обтуратор не пригоден к использованию. Присутствие в апикальной области зуба продуктов горения гуттаперчи может привести к раздражению периодонта.

Клинические наблюдения

Оценка проводилась по компьютерным рентгенограммам непосредственно после лечения, через шесть и через двенадцать месяцев.
Из ста клинических наблюдений осложнения в виде выраженных постпломбировочных болей выявились только у двух пациентов. При этом на рентгенограммах отмечался незначительный выход герметика за апикальное сужение. Первый случай осложнения: постпломбировочные боли купировались после двух сеансов по две минуты на проекцию верхушки корня. Во втором случае купировать болевой синдром не удалось, и было принято решение распломбировать проблемный зуб, купировать болевой синдром пастой на основе глюкокортикоида, и вновь запломбировать системой. В дальнейшем осложнений не наблюдалось.
По субъективным ощущениям пациентов примерно в половине случаев возникал кратковременный болевой импульс в момент введения обтуратора в корневой канал, что связано с проталкиванием в периодонт из апикальной трети воздушной пробки. Это не наносит вреда периапикальным тканям, так как воздух легко рассасывается. Боль при накусывании на зуб в постпломбировочном периоде возникала в небольшом проценте случаев, исключительно при лечении обострения хронического пульпита, сопровождающегося воспалительной реакцией со стороны тканей периодонта. Этот признак купировался после двух-трех сеансов лазеротерапии.

Клинический случай

Пациент А. обратился в клинику по поводу значительного кариозного дефекта 15 (см. рентгенограмму 1). На диагностической рентгенограмме выявилась радикулярная киста. Жалоб на боли пациент не предъявлял. 
План лечения: эндодонтическое лечение с использованием системы. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS проведена некротомия, механическая обработка канала (техника «от коронки вниз»), медикаментозная обработка стабилизированным раствором с 3% содержанием очищенного гипохлорида натрия, мастер-файл 90 по ISO.

Обтуратора такого размера в наличии не оказалось, и канал был герметизирован двумя обтураторами 40 по ISO с пластиковыми носителями. Ввиду резорбции верхушечного сужения часть герметика и гуттаперчи вносили в ткани кисты. Зуб был закрыт временной пломбой. В послеоперационном периоде жалоб со стороны пациента не было. На контрольном снимке, сделанном через год, видно, что диаметр кисты значительно уменьшился, параллельно идет восстановление костной структуры (см. рентгенограмму 2).